高額医療・高額介護合算療養費制度とは？申請方法やいくら戻るかの計算例を紹介

「高額介護合算療養費制度」は、同じ世帯内で「医療保険」と「介護保険」の両方を使った場合に発生した費用のうち、一定の自己負担限度額を超えた部分がのちに返金される制度です。

具体的には、毎年8月1日～翌年7月31日までにかかった「医療費」と「介護（予防）サービス費」の自己負担総額を世帯内で合計し、それぞれの保険で定められた自己負担限度額を差し引いたのち、500円以上の超過分が発生した場合、その超過分を「高額医療・高額介護合算療養費」として申請することで還付。医療費にかかる部分は「高額介護合算療養費」、介護（予防）サービス費にかかる部分は「高額医療合算介護（予防）サービス費」として支給されます。

特に、「後期高齢者医療制度」の対象である70歳以上の世帯に対しては、若い年齢層に比べて限度額をより低く設定。これにより、被保険者の経済的能力に合わせた給付が提供されることがこの制度の特徴です。

高額介護合算療養費制度の支給には、年齢・世帯及び収入ごとに年間自己負担限度額が設定されています。

特徴は、70歳を境に自己負担限度額が区分けされていることと、非課税世帯においては、70歳以上になると自己負担額が大きく変わってくることです。

※1 対象世帯に70～74歳と70歳未満が混在する場合は、70～74歳の自己負担額を優先的に計算。上限に達していなければ、70歳未満の計算を行う。
※2 被保険者とその扶養家族のすべての収入から、必要経費、控除額を除いたあとの所得がない場合。

ここでは、自己負担限度額をさらにイメージしやすくするために、参考事例を用いて計算例を示します。基本的な計算方法は、自己負担合算額－自己負担限度額となりますが、同一世帯内に様々な年代がいることで、計算が複雑になるのです。以下では、2つの例を交えて説明します。

高額介護合算療養費制度を利用する場合の申請については、以下の順序で行われます。ただし、申請や支給の通知方法などはお住まいの場所によって違う場合もあるため詳しくは、各市区町村ホームページ、または、直接問合わせるなど確認が必要です。

1市区町村から介護被保険者への支給対象の通知が届く

介護保険制度の保険者である市区町村より、高額医療・高額介護合算療養費の支給対象である旨の通知と申請書が送られてきます。

2市区町村へ支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書の提出

介護保険者への「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」の申請と、医療保険者に提出するための「自己負担額証明書」を交付してもらうための申請を行います。これらを提出することで、市区町村への申請は完了。次に必要な医療保険者への申請に必要な自己負担額証明書を受け取ることが可能です。

なお、計算期間中（毎年8月1日～翌年7月31日までのこと）に被保険者が加入する医療保険者、介護保険者に変更があった場合は、変更前のそれぞれの保険者に対して同様の申請を行う必要があります。

3医療保険者へ自己負担額証明書を提出

市区町村から取得した自己負担額証明書で、国民健康保険、被用者保険などの医療保険者へ申請を行います。

4医療保険者から市区町村へ支給額の連絡

医療保険者への申請が済んだら、市区町村と支給額等の情報が連携され「支給額計算・計算結果」が送付されてきます。なお計算期間の末日を含む1年の間に、医療保険者から計算結果が送られてこない場合は、申請が取り下げられたとされるため市区町村の窓口に確認しましょう。

5高額医療高額介護合算療養費が、市町村（介護保険者）と医療保険者それぞれから口座へ支給される

各保険者により支給決定されると、「支給決定通知」が対象者に届き現金支給及び、口座への金額振込が行われます。

本記事では、高額介護合算療養費制度の解説、対象者、限度額を解説し、具体的な、支給費用の事例を紹介することで、具体的な支給額を算出しました。高額介護合算療養費制度は、医療保険、介護保険の双方で負担が発生し、1年間の合計が上限額を超えた場合に払い戻しが受けられる便利な制度です。申請先は、各市区町村の窓口になります。通知が届く前であっても分からないことがあれば、相談してみることがおすすめです。