要介護認定とは？認定区分・基準や介護認定を受ける方法などを解説

要介護認定とは、介護保険サービスを利用する方の「介護の区分」を設定するための手続きを指します。介護保険サービスは、「要支援1」、「要支援2」、「要介護1」、「要介護2」、「要介護3」、「要介護4」、「要介護5」の7区分に分けられており、それぞれ受けられる給付の上限額やサービス内容が異なるのです。

要介護認定は、介護保険を利用する方の心身状況や介護状況を調査・検討し、7つの区分のうち、どの介護区分が必要かを判断するために行われます。要介護認定は誰でも申請できるわけではなく、一定の条件を満たした「介護保険被保険者」のみが申請可能。要介護認定を申請できる被保険者は、以下の2つに当てはまる方です。

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
• 40～64歳で健康保険に加入している方
  （第2号被保険者）

65歳以上（第1号被保険者）の場合、市区町村から交付される「介護保険被保険者証」が要介護認定を受ける証明書になります。年齢以外に申請の条件はないため、介護保険を利用したいと思ったときに、いつでも申請することが可能です。

40～64歳かつ健康保険に加入している方は、「第2号被保険者」と呼ばれます。第2号被保険者の方が要介護認定を申請するためには、厚生労働省の指定する「特定疾病」の診断を受けていることが条件。特定疾病とは「長期間の介護を要すると認められた16種類の疾患」のことです。この疾患に当てはまる第2号被保険者は、診断を受けている証明と「主治医の意見書」により、要介護認定を申請することができます。

16種類の特定疾病

• がん（末期がん）
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靭帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗しょう症
• 初老期における認知症
  （アルツハイマー病脳血管性認知症など）
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、及びパーキンソン病
  （パーキンソン病関連疾患）
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症（ウェルナー症候群）
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性腎症・網膜症・神経症
• 脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
  （肺気腫、慢性気管支炎など）
• 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

このように、要介護認定を申請するためには、年齢や心身の状況など一定の条件が必要となるのです。

要介護認定を受けるためには申請の手続きを行い、状況を把握してもらうための調査を受けなければなりません。ここでは、どのような流れで申請手続きが進むのか説明していきます。

1お住いの市区町村の窓口で申請する

要介護認定を受けるためには、お住いの市区町村の窓口で申請しましょう。市区町村の役所や役場に設置されている「介護課」、「介護福祉課」などが申請窓口になります。役所によって課の名前が異なる場合があるため、分からない場合は総合受付などで確認しましょう。

窓口では、要介護認定の申請に必要な書類の提出を求められます。必要となる書類は以下の通りです。

• 身分証明証
  （運転免許証やマイナンバーカードなど）
• 介護保険被保険者証
• 健康保険証
• 要支援・要介護の申請書

第1号被保険者の方は、市区町村から交付されている介護保険被保険者証の提出が必須となります。第2号被保険者が新規で申請する場合は、介護保険被保険者証が手元にないため、特定疾病に罹患していることを説明し、健康保険証を提出するだけで申請可能です。役所によっては、特定疾病の診断を受けた医療機関の診察券の提出や、医療機関・医師の確認を求められる場合があるため、注意しましょう。

2調査員が自宅や施設などを訪問し、認定調査を受ける

窓口での申請が終わると、市区町村から「認定調査」のために調査員が派遣されます。認定調査は、要介護認定を申請した方の心身の状態や生活環境などを調査し、要介護度を決定するための情報を収集するために行われる調査です。

認定調査では、利用者本人に現在の状況の聞き取りを行ったり、ベッドからの起き上がりや歩行・家事の様子を観察したり、会話のつじつまが合うかどうかを確認したりします。その他にも、外出の頻度や社会参加の状況などを評価。在宅でどの程度介護を必要とするかを判断するのです。

なお、調査は市区町村の職員か、委託先の認定調査員が担当します。調査時間は30分～1時間ほど。事前に市区町村から訪問日程の連絡があるため、都合の良い日を調整して受けるようにしましょう。調査は利用者本人だけでも受けられますが、認知機能や言語機能が低下している場合、調査員に正確な情報が伝わらない可能性があります。可能な限り利用者の家族や親族・友人などが同席し、調査員の質問に正確に解答できるようにしましょう。

3主治医意見書の作成

認定調査を進めるのと同時進行で、市区町村から利用者の主治医に対して「主治医意見書」の作成依頼が行われます。主治医意見書は、利用者が現在治療しているケガや病気の状況、日常生活自立度などが記載される物であり、要介護認定の判断材料として使用される書類のひとつです。第2号被保険者の場合、特定疾病の診断が付いていることを証明する書類になります。

主治医意見書は、市区町村から医師に依頼されてから1～2週間程度で作成。ただし、医師は診療業務の合間に意見書を作成するため、忙しさによっては2週間以上かかってしまう場合もあります。主治医意見書がなければ、要介護認定の審査が進まないため、認定が下りるまでの期間が長引くことも。主治医意見書をスムーズに作成してもらうために、要介護認定の申請をする意思があることを事前に主治医へ伝えておきましょう。ただし、原則として主治医意見書は、市区町村からの依頼後に作成される物であり、すべての医師が事前に準備できるわけではありません。

4審査判定（一次判定・二次判定）

認定調査の結果と主治医意見書をもとに、要介護認定の審査が行われます。審査内容はコンピュータが自動判定を行う「一次判定」と、医療従事者や福祉にかかわる職種が集まって会議を行う「二次判定」の2ステップです。

一次判定は、認定調査の結果をもとに、コンピュータが利用者の「できること」と「できないこと」を判別します。判別結果から利用者の日常生活自立度と、おおまかな要介護度の区分を判定。これらは、二次判定で話し合いを行う際の基準として使用されるのです。

二次判定は「介護認定審査会」とも呼ばれており、より具体的に要介護度を判定するための会議が行われます。二次判定に参加するのは、医師や歯科医師などの医療に携わる者、介護士や保健師などの保健に携わる者、介護福祉士やケアマネジャーなど介護・福祉に携わる者など。それぞれの分野から申請者の身体状況、必要な介護量、経済的負担などを検討し、コンピュータでは判断できない部分の話し合いを行います。

審議には多数決が用いられ、出席したメンバーの過半数の意見が一致しなければ要介護度は決定されません。公正かつ公平に審議されるためにこのような体制が敷かれており、申請者の状況に応じて適切な介護区分が判定されます。

要介護認定は、コンピュータの判定と審査会によって決定されますが、認定区分の決定には基準があります。介護区分を決定するには「どの程度介護が必要か」がポイント。

また、判断するための基準として「要介護認定等基準時間」があります。要介護認定等基準時間は、介護にかかる手間をおおまかに示したものであり、5つの分類とそれに当てはめる基準時間によって介護度を判断。

要介護認定等基準時間と当てはめる介護の分類は、以下の通りです。

（※厚生労働省 介護保険制度における要介護認定の仕組み）

（※厚生労働省 要介護認定はどのように行われるか）

要介護認定の区分によって受けられるサービスや給付の限度額が異なるため、各区分に該当する方の状態とサービス内容を確認しておきましょう。

要介護認定を申請し、要支援・要介護区分が下りた場合は「ケアプラン」を作成し、介護保険サービスの利用を開始します。ケアプランは、「介護サービス計画書」を用いて作成される介護計画のことです。

ケアプランの作成は、介護認定が下りた方に付く担当ケアマネジャーが行います。ケアマネジャーは、介護保険利用者の現状や希望をもとに、利用するサービスを提案し、事業所と連絡を取ってサービス利用計画を立案。円滑にサービスを利用するため、ケアプランの立案は重要となるのです。ケアプラン作成を依頼する場合、要介護区分によって依頼先が異なります。区分ごとの依頼先の違いを解説しましょう。

要介護認定は、申請することで給付やサービスを受けられるため、要介護者と家族にとって多くのメリットがあると言えます。ここでは、要介護認定に関する注意点を解説しましょう。

①要介護認定は更新が必要

②要介護認定には有効期間がある

③要介護認定の見直しが必要な場合は区分変更の申請をする

④区分変更に適さないタイミングに注意する

⑤要介護認定の結果に不服がある場合

要介護認定は、様々な介護保険サービスを利用するために欠かせない手続きであり、認定までに多くのステップを踏む必要があります。介護保険が必要となるタイミングは急に訪れることも。元気に生活してきた方でも、病気やケガ、不慮の事故などにより、介護が必要となる可能性があるのです。いざ、介護が必要となったとき、介護保険の手続きをスムーズに行えるよう、要介護認定の流れや必要な書類を確認しておきましょう。