高額療養費制度とは？手続き・申請方法などを分かりやすく解説

70歳以上の方は、年収に応じて以下のような自己負担額になります。ただし、個々の事情によって異なるケースもあるため、詳細は保険組合、市区町村の役所にて確認してみましょう。

「標準報酬月額」は、健康保険加入者の平均的な月収をもとに算出。「課税所得額」は年間の総収入から、必要経費を差し引いたあとの金額で、税金計算の基準となります。最も年収が低い世帯の場合は、月に15,000円の自己負担のみ。高齢で満足に働くことができなかったり、年金額が低かったりする場合でも医療を受けることができるのが、高額療養費制度の特長なのです。

69歳以下の方も、年収に応じていくつかの区分が設定されています。また、一般と「特定疾病」の区分があり、特定疾病の方は、より低い自己負担限度額が適用。この特定疾病とは、慢性腎不全、膠原病などの疾患の方が該当します。特定疾病の詳細については、保険組合、市区町村の役所で確認することが可能です。69歳以下の一般の区分における自己負担限度額は、以下の通りになります。

「旧ただし書き所得」とは、国民健康保険に加入している方の所得のことです。国民健康保険は一般に自営業者やフリーランス、無職の方が加入する健康保険ですが、高齢者が定年退職後に加入することもあります。

「世帯合算」とは、世帯全員の医療費をひとつにまとめることによって、世帯全員の自己負担額を低く抑えられるもの。

例えば、世帯のなかで複数の方が治療を受けた場合、それぞれの医療費が自己負担限度額に達しなくても、世帯全体で負担した医療費が限度額を超えた分について返還されるのです。なお、世帯合算を利用する際の注意点は、以下の通りになります。

• 69歳以下の方：21,000円以上の医療費に対してのみ、合算が可能
• 75歳以上の方：後期高齢者医療制度に属し、74歳以下の世帯員との合算は行えない
• 世帯合算できるのは、同一の健康保険（健康保険組合、国民健康保険）に加入している家族に限定される

世帯合算を利用するためには、事前に保険組合、市区町村の役所にて申請が必要。特に異なる医療機関で治療を受けた場合、医療機関ごとに高額療養費制度の申請を行う必要があるため、手続きの方法と必要書類について事前に把握しておきましょう。

「多数回該当」とは、12ヵ月以内に3回以上自己負担限度額に達した場合、4回目以降の自己負担限度額がより低く設定される仕組みです。多数回該当は、以下のように年収によって区分されています。

なお、70歳以上で住民税非課税の方は、多数回該当の適用とはなりません。

高額療養費制度による事前申請を行う場合、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関、薬局へ提示することで、同じ医療機関における1ヵ月の支払いは自己負担限度額内で済みます。そのため、超過分の返還はありません。

この限度額適用認定証の交付を受けるには、加入している健康保険組合、市区町村の役所まで申請。健康保険組合の場合、申請書類がホームページからダウンロード可能です。必要事項を記載し、郵送などで提出。申請が承認されると、限度額適用認定証が交付されるという流れです。

国民健康保険に加入している場合は、市区町村の役所またはホームページから申請書を入手し、必要情報を記載の上で郵送または役所の窓口まで直接提出します。申請時の注意点としては、所属する保険組合、市区町村によっては、追加の書類が求められる場合があること。世帯全員分の限度額適用認定証の交付が必要な場合もあるため、詳細は健康保険組合、市区町村の窓口で確認しましょう。

また、限度額適用認定証には有効期限があり、通常は発行日から1年間です。なお、マイナンバーカードを健康保険証として使う場合、条件を満たせば限度額適用認定証の交付なしで、自己負担限度額までの支払いが可能。医療機関が「オンライン資格確認システム」を導入していることや、本人がデータ提供に同意していることが必須の条件となります。

また、住民税の非課税世帯ではない70歳以上の方も、事前申請による限度額適用認定証の交付は必要ありません。70〜75歳未満の方は高齢受給者証、75歳以上の方は後期高齢者医療被保険者証を提示することによって、自己限度額内のみの支払いが可能です。

高額療養費制度を事後申請する際は、医療機関などでの支払いが完了したあと、申請します。申請先は健康保険組合、協会けんぽの支部。国民健康保険に加入している方は、支払った月の3〜4ヵ月後、市区町村から送付される申請書に必要な内容を記載して申請します。なお、申請時には保険証、領収書、銀行口座が必要です。

特に重要なのは領収書で、1ヵ月間（1日から月末まで）にかかった医療費をまとめて提出しなくてはならないため、紛失しないよう大切に保管しておきましょう。申請から払い戻しまでの期間は、数週間程度が目安です。また、事後申請には期限が設けられており、診療を受けた翌月1日～2年以内に行う必要があります。事後申請の場合、まず全額を自己負担しなければならず、さらに払い戻しを受けるまでに、3ヵ月ほどかかる場合があることを念頭に置きましょう。